GLIFOS
REVISTA VIRTUAL DE LA NEL-CIUDAD DE MÉXICO | Nro. 10 - AGOSTO 2018
 

CONFERENCIA INTERNACIONAL
UNAM, FACULTAD DE FILOSOFÍA Y LETRAS

Ciudad de México, 1 de junio 2018

La orientación analítica en la cura de los trastornos de alimentación
Domenico Cosenza

Ana Viganó: Vamos a tener un estupendo tiempo de trabajo en el rato que viene por delante. Le damos la bienvenida a nuestro invitado internacional Domenico Cosenza, es un lujo y un placer para nosotros tenerlo aquí. Es la primera vez que está en México, y la segunda vez en la NEL aunque ya hace un tiempito que no andaba con nosotros. Es un placer tenerlo en la UNAM en la Facultad de Filosofía y Letras. Agradecemos este espacio también al doctor Alberto Constante que siempre nos abre las puertas de esta casa y nos facilita poder transmitirles algo de lo que es la práctica del psicoanálisis.

Domenico Cosenza es psicoanalista en la Scuola Lacaniana de Psicoanalisis (SLP) y de la Asociación Mundial de Psicoanálisis, recientemente ha sido nombrado AE, Analista de la Escuela y actualmente es el presidente de la Euro Federación de Psicoanálisis (EFP). También es profesor en el Departamento de Psicología de la Universidad de Pavia y docente del Instituto del Campo Freudiano, autor de varios libros, algunos de ellos traducidos al español como por ejemplo, El muro de la anorexia de Gredos; La comida y el inconsciente, uno de los más conocidos y divulgados entre nosotros, y Jacques Lacan y el problema de la técnica en psicoanálisis.

La conferencia que nos va a dar hoy Domenico se llama La orientación analítica en la cura de los trastornos de alimentación. Vamos a darle la palabra que nos va a compartir sus ideas y luego vamos a tener un espacio de intercambio y de preguntas. Voy a agradecer también a Radio Lacan que luego va a retransmitir esta conferencia y a Domenico quien ha autorizado esa transmisión. Bienvenido.

 

Un encuentro: la clínica de la anorexia y la enseñanza de Lacan

Buenos días a todos, gracias por su presentación. Muchas gracias por la invitación, ante todo a los colegas de la NEL México y a la Universidad y a vosotros que estáis aquí para escuchar y empezar un diálogo alrededor del tema sobre el cual voy a hablar. He decidido dar un título a esta conferencia que es un poco como un vector de mi investigación en el campo de la clínica de la anorexia, de la bulimia y de la obesidad, sea de los así llamados trastornos alimentarios que es un campo en el cual estoy involucrado ya desde hace mucho tiempo, podría decir por lo menos veinticinco años. Cuando empecé en mi práctica clínica ya en las instituciones terapéuticas empecé a encontrarme con este tipo de pacientes que presentan características muy particulares, y desde este momento inicial he empezado a plantearme la pregunta en lo que estaba en el fundamento de estas maneras de sufrimiento tan difundidas en el mundo contemporáneo. Es un placer particular estar en el marco de la Facultad de Filosofía y Letras porque mi primera formación es filosófica, y quizás que esto haya contribuido en el hecho de que la clínica desde el comienzo para mí, no sólo ha sido un campo donde intentamos actuar para permitir a los pacientes estar mejor, sino siempre ha sido también un enigma alrededor de lo cual desarrollar una investigación. Creo que esto se lo debo en cierto sentido a mi formación filosófica que desde el comienzo me empujó a interrogarme las cuestiones fundamentales que están en juego delante de los acontecimientos en la experiencia. Por esto, estoy particularmente agradecido para hablar en una institución universitaria en el marco de la Facultad de Filosofía y Letras. Bueno, el título que he dado a mi conferencia "La orientación psicoanalítica en la cura de los trastornos de la alimentación", es un título vector porque efectivamente ya se presenta en la forma de un programa de orientación, es decir ya contiene una tesis: hay una orientación psicoanalítica en la cura de los trastornos de alimentación. Esta tesis ha sido la apuesta fundamental que desde hace 25 años me orientó a moverme en este campo. No fue una cosa tan simple porque este campo desde mucho tiempo ha sido marcado, de manera muy fuerte, y también hoy lo es, por una cierta modalidad de intervención en la dimensión del trabajo clínico. Por un lado, todo el campo de los trastornos de la alimentación ha sufrido desde el comienzo de una cierta inclinación a un reduccionismo médico-biológico. Esto es muy importante tenerlo en cuenta, hoy lo vemos un poco menos, pero tenemos que pensar que hasta la mitad en los años '60, se pensaba aún que la anorexia era una patología nutricional, una patología neuroendocrina y que la manera de tratarla habría sido una manera directamente conectada a la clínica médica. Había una gran confusión epistemológica alrededor de la anorexia, y junto a esto había una gran confusión alrededor de cuál habría sido la mejor manera de tratar a estos pacientes. Hoy, esto no vale más para la anorexia, porque se produjo un corte en el desarrollo de los trabajos sobre la anorexia a partir de un cierto momento que condujo a la comunidad científica internacional, también a los psiquiatras, a darse cuenta de que no se podía leer un problema de este tipo, reduciéndolo a una cuestión puramente médico-biológica y nutricional. Aunque también porque las pacientes se resistían muy fuerte a este tipo de tratamiento. Pero lo que hoy no vale más para la anorexia y la bulimia, continúa valiendo para toda la clínica en la obesidad que es un campo donde hoy estamos en una confusión epistemológica muy fuerte, es decir, no es claro lo que está en juego en la clínica de la obesidad. Hasta ahora, hay una definición puramente nutricional de esta clínica en tanto que es una patología de la nutrición. La dimensión subjetiva que está en juego en los que padecen de obesidad no está tomada en cuenta en la mayoría de las investigaciones que se producen en este campo. Esto lo digo, para que vosotros se den cuenta que es un problema muy actual, en particular respecto a la obesidad que, entre los trastornos alimentarios, es la más difundida, la que crece de manera más fuerte en el mundo, hasta el punto que la Asociación Mundial de la Salud ha definido la obesidad como la pandemia del siglo XXI. Esto me parece muy importante tenerlo en cuenta.

Entonces poder llegar a pensar una orientación psicoanalítica en este campo es una apuesta. ¿Y cómo nació esta apuesta, por lo menos en mi recorrido? Nació precisamente cuando empecé a encontrar marcos institucionales a este tipo de pacientes que presentaban estas características tan radicales en la manera de construir su propia modalidad de sufrimiento, que no encontraban una vía de tratamiento que pudiera ser reducida a las modalidades más difundidas en aquella época que era la nutricional y la modalidad cognitivo-conductual. Aunque hoy es la modalidad más difundida que trata este tipo de problemas. Esto era el punto inicial de la situación a partir de la cual me movía en aquella época junto con otros colegas que se estaban formando en la orientación psicoanalítica. Entonces hay que pensar para ubicar bien este punto en mi experiencia, la convergencia de dos factores: por un lado, el encuentro clínico con la anorexia; por el otro lado, el encuentro con una perspectiva de lectura de lo que pasaba en esta clínica que me parecía de verdad esclarecedor: el encuentro con la orientación de Lacan. Es decir, con lo que Lacan ya decía desde hace tiempo en sus textos en varios puntos, porque nunca encontramos en la obra de Lacan un texto sobre la anorexia, pero encontramos en varios lugares a la vez referencias al problema de la anorexia y las maneras de ubicarla que han sido para mí, ya en la época, puntos de orientación que cambiaban completamente la manera de leer lo que estaba en juego en la posición del sujeto anoréxico. Tercer factor, la experiencia en marcos institucionales nuevos que se habían creado en la época, en particular en Milán, que intentaban tratar y pensar lo que estaba en juego en esta clínica de otra manera. De una manera diferente, sea respecto a un reduccionismo médico-biologicista, sea respecto a la perspectiva cognitivo-conductual, pero también de manera diferente respecto a otras dos líneas de investigación y tratamiento que estaban en juego en aquella época y que hoy aún continúan su desarrollo. Una perspectiva muy importante en este campo que se ha difundido mucho en el mundo a partir de los años '70, sobre todo en el tratamiento de estos síntomas en la infancia y en la adolescencia, fue la perspectiva sistémico-familiar fundada en particular por una psiquiatra milanesa, Mara Selvini Palazzoli. Ella introdujo una idea nueva para la época: pensar que la anorexia no es posible reducirla simplemente a un trastorno sea biológico sea endócrino sea conductual o cognitivo. Ella pensaba más bien que la anorexia era como un síntoma de un disfuncionamiento del sistema familiar, como una producción inconsciente que daba una solución particular a una dificultad en el sistema de comunicaciones en el interior de la familia. Era una perspectiva nueva e interesante que introducía una idea dinámica -podríamos decir- de este síntoma. Había también varias tentativas que se producían en el marco del psicoanálisis, de pensar y tratar esta manera tan particular de organizar un sufrimiento, la anorexia. Había todas las lecturas que se habían organizado en el marco post-freudiano alrededor de la anorexia, son varias y diferentes, pero en estas se pueden aislar algunos paradigmas fundamentales. Creo que el más difundido en el mundo es un paradigma que reconduce fundamentalmente el problema de la anorexia al estatuto de una personalidad frágil, con un yo débil, y con una problemática narcisista que impide al sujeto encontrar su salida de la posición infantil en el mundo, en particular cuando se trata de atravesar el tiempo tan delicado de la pubertad, y esto en particular para las jóvenes mujeres, las chicas. Porque como todo mundo sabe, se trata respecto de la anorexia y de la bulimia de una patología prevalentemente femenina, es decir, donde en nueve casos sobre diez se trata de mujeres. Entre diez casos de anorexia (y bulimia) solo uno es varón. Es desde aquí que sale la pregunta: ¿por qué esta caracterización tan femenina de esta patología? Claramente esta pregunta es una pregunta difícil a tratar de una manera radical. Varias respuestas se han producido, pero en la mayoría de los casos han sido lecturas que han interpretado este hecho clínico como muy relacionado a algunas características fundamentales de la sociedad contemporánea. Por ejemplo, el culto de la delgadez en la mujer, la difusión mediática de la imagen delgada del cuerpo femenino. Se trata de una lectura que no es errónea, tiene algo de verdadero respecto a las condiciones sociales de propagación del síntoma. Pero es una lectura superficial. Desde el psicoanálisis, se puede dar una lectura muchos más interesante, sobre todo a partir de la perspectiva de Lacan.

 

La vía del trastorno y la vía del síntoma

Pero volvemos a la cuestión que estaba desarrollando antes, después de esta pequeña digresión, también había las orientaciones analíticas que se producían en el marco de las perspectivas post-freudianas, que daban una cierta manera de leer el problema de la anorexia y también a la cuestión de su tratamiento. La orientación de Lacan permitió, ya desde hace veinticinco años, introducir algo nuevo en esta perspectiva, permitiendo también crear, inventar dispositivos de tratamiento que se conformaban a esta nueva perspectiva. Es importante poner en juego el aspecto más novedoso que está involucrado en esta nueva manera que el psicoanálisis con Lacan, introduce para tratar y para pensar este tipo de clínica. Desde el comienzo el psicoanálisis se ha interesado en estos casos, hay casos de tratamientos de anorexia en toda la historia del psicoanálisis, pero hay algo que se introduce a partir de la perspectiva de Lacan que nos permite leer algo específico de la posición anoréxica, entender algo de su difusión tan larga en la época contemporánea, y orientarnos de manera más clara respecto a cómo poder entrar en la perspectiva de una cura, de un tratamiento con estos casos. Voy a hacer algunas consideraciones que nos permitan esclarecer más estas diferencias, estos cortes que se introducen a partir de la perspectiva de Lacan en este campo. Un primer corte y lo más simple, es el corte que distingue una perspectiva analítica de una perspectiva de otro género. Una perspectiva analítica se caracteriza por el hecho de pensar que en el corazón de estos problemas hay algo de la dimensión del síntoma, que es una dimensión irreductible a la dimensión de trastorno. Todas las perspectivas cognitivo-conductuales reducen el problema que está en juego a una cuestión de trastornos de la conducta fundamentalmente, de la conducta y de la cognición, respecto de una idea standard de normalidad de funcionamiento que opera un poco como un ideal de referencia. Esta es la perspectiva que introduce el DSM, que es el manual de clasificación diagnóstica de los trastornos mentales redactado por la Asociación Americana de Psiquiatría (APA) y adoptado por la psiquiatría internacional. Esta suma de las categorizaciones de los trastornos de la salud mental cada diez o quince años se reactualiza, introduciendo otras perspectivas en el diagnóstico descriptivo. La última edición que se ha hecho es la del año 2013, el DSM 5.

Una primera manera para distinguir las dos perspectivas es entonces la demarcación entre la vía del trastorno y la vía del síntoma. La vía del trastorno es una vía reduccionista, es decir, reduce el problema que está en juego en estas patologías a alteraciones conductuales y cognitivas y propone como vía un tratamiento que ortopediza el funcionamiento de la conducta y la cognición del paciente, conduciéndolo a modificar su conducta llegando a una conducta, así dicha, normal. Es todo un trabajo de ortopedización que se produce sea en el nivel de la intervención médica nutricional clínica, sea en el nivel del trabajo psicoterapéutico. Hay una finalización fundamental de reconducir a la conducta normal un sujeto trastornado, y esto no vale sólo para el campo de los trastornos de la alimentación, vale para todo el campo de la psicopatología. La vía de Freud es otra vía, es la vía del síntoma, es una vía según la cual, siempre hay algo en el malestar que un sujeto produce que implica una dimensión subjetiva, una dimensión de construcción inconsciente. Y desde esta perspectiva nosotros podemos tratar el síntoma sólo si tenemos en cuenta esta dimensión singular que siempre está en juego, aunque la dimensión singular del síntoma sea invisible. No se puede leer, no se deja captar a través de la observación, pero se deja leer, se deja encontrar a través de una escucha particular que es precisamente la escucha que puede poner en juego, un practicante que se orienta a partir de la formación psicoanalítica, es decir, alguien que no acepta la reducción del malestar del sujeto a un simple trastorno respecto a una normalidad. También porque piensa que la normalidad tiene algo ficticio, es algo del orden de una construcción y puede variar y efectivamente lo hace en las construcciones del DSM de una edición a la otra. Por ejemplo, en la última edición, entre otros aspectos, hay una gran desaparición. Desde el comienzo de la historia de la clínica psiquiátrica se entendía la amenorrea como un síntoma fundamental para poder diagnosticar una anorexia en una mujer. En el DSM-5 ya no es más necesaria para diagnosticar una anorexia. ¿Esto, por qué lo digo? lo digo para mostrar que hay una perspectiva histórica que modifica el diagnóstico descriptivo, modifica la idea de normalidad de manera muy clara. Pero es importante esta primera demarcación: hay dos vías en la clínica para ubicarnos, la vía del trastorno y la vía del síntoma. La orientación analítica a partir de Freud apunta en la dirección de la dimensión del síntoma y siempre piensa el síntoma como algo en lo cual hay una dimensión del sujeto que se muestra de una manera un poco particular, se muestra y no se muestra. Se muestra de manera alusiva, metafórica, podríamos decir, es una orientación que Lacan nos da, el síntoma como metáfora del sujeto, primera distinción fundamental.

 

Un síntoma de nuevo género

Pero hay problema que encontramos en la clínica de la anorexia, de la bulimia y de la obesidad, respecto al estatuto del síntoma. Problema que se ve muy bien en la contemporaneidad a partir de la época de la gran difusión de las epidemias de estos síntomas, en los años sesenta, donde empezamos a tener en particular en los Estados Unidos, luego en Europa, Japón y en todos los países desarrollados epidemias sintomáticas de nuevo género. La primera es la epidemia de la toxicomanía, la epidemia de la anorexia bulimia se produce poco después y representa otro aspecto muy característico de la contemporaneidad. Antes no es que estos síntomas no existieran, pero eran moscas blancas, eran casos muy raros, era difícil encontrarlos. Es a partir de los '60 que empiezan a difundirse como un fenómeno de masa, por esto se habla también de síntomas sociales. Se trata de síntomas que, en la mayoría de los casos, no se dejan reconducir fácilmente a la estructura del síntoma freudiano, que funciona como metáfora, esto es muy importante. ¿Qué quiere decir síntoma-metáfora? Un síntoma metáfora es por ejemplo de manera muy clara, el síntoma neurótico, es decir, el síntoma de una histérica, de un obsesivo que a través del síntoma manifiestan de manera indirecta algo de la posición del sujeto mismo. Claramente es algo que se muestra en una modalidad inconsciente: el sujeto no sabe lo que está haciendo, su síntoma habla por él, podemos decir así, es como el representante de lo que está en juego en la dimensión más inconsciente de su ser. Y el sujeto llega a darse cuenta muchas veces de esta cosa, en los síntomas que produce y que lo hacen sufrir, hay algo que tiene una estricta relación con su posición misma y es por esto que puede llegar a la idea de empezar un tratamiento, de ir a un analista, empezar diciendo que se está produciendo algo raro en su vida. Y en este encuentro lo que pasa, en la mayoría de los casos cuando hay un encuentro analítico, es que para el sujeto que llega a demandar un tratamiento, su síntoma deviene un enigma para él mismo. Pero no es un enigma que no va a tocar la dimensión más íntima de él, este enigma pone en cuestión el sujeto mismo en su ser, deviene una cuestión fundamental en la cual el sujeto tiene la necesidad de responder. Es por esto que empieza un análisis, uno no empieza un análisis por razones intelectuales, empieza un análisis porque no puede más soportar lo real que se propone cada vez con su síntoma y que le impide realizar lo que más desea. Esta es la paradoja de un neurótico, es algo que llega al punto de decir, pero ¿por qué actúo de manera de no realizar lo que más deseo? Claramente esto puede ocurrir cuando uno no puede dar más la responsabilidad de lo que le pasa de malo al otro, poniéndose en la posición de víctima. Cuando uno llega al punto de no poder ponerse más en la posición de víctima, su malestar sintomático deviene para él un enigma. Porque advierte su implicación en lo que lo hace sufrir, y no sabe por qué le pasa esto. Ahí tenemos las condiciones para una demanda que pueda conducir a un análisis verdadero. Pero volviendo a nuestro discurso, ¿qué es lo que pasa a los sujetos con estos síntomas en la mayoría de los casos? Lo que le pasa es que sus síntomas no funcionan de esta manera, no funcionan como una metáfora de algo subjetivo para él. Otra cosa importante es que el paciente anoréxico no vive lo que le pasa como un problema, como algo que le hace mal, lo vive como una solución, una condición de vida, un estilo de vida. Hablo en particular de la anorexia, pero también en este sentido podemos hablar para los toxicómanos, es decir, desarrollan un síntoma que no tiene el poder de hablar a ellos mismos, diciéndole que hay algo que no funciona, que hay una "X" que no funciona. Todo este dispositivo del síntoma como metáfora está desactivado en esta clínica. Claro, hay que tener en cuenta las excepciones, por ejemplo, tenemos todo el campo de la anorexia histérica, de la bulimia histérica donde no es así, porque en estos casos lo que prevalece es el funcionamiento histérico del síntoma. Entonces, la anorexia es utilizada por el sujeto histérico como una manera para poner en juego su propio síntoma, para producir por ejemplo una provocación hacia el Otro, para producir el efecto de hacer acercar a alguien que se está yendo. Siempre hay en la utilización histérica de estos síntomas corporales, una dimensión de mensajes, el síntoma funciona siempre también como un mensaje, como una comunicación inconsciente hacia el Otro, que puede ser la madre, el padre, el novio, según el caso. El sujeto neurótico quiere fundamentalmente, sin saberlo, que el Otro pueda recibir este mensaje y responder a este mensaje. En este sentido podemos decir que lo que el sujeto no puede llegar a decir a través de la palabra, lo hace a través del cuerpo, envía un mensaje a través de su cuerpo, para que el Otro pueda recibirlo, entenderlo y responder, contestar al sujeto. Esto vale claramente para lo que está en juego en el campo de la clínica de los trastornos alimentarios neuróticos, donde es muy importante esta dimensión de llamado al Otro. Se ve muy bien, por ejemplo, en muchos casos de anorexia en el tiempo inicial, en la pubertad, donde encontramos este rasgo de una demanda al Otro que pasa a través del cuerpo. Por esto cuando se encuentra en el Otro la posibilidad de una rectificación de su posición hacia el sujeto, puede ocurrir que el síntoma caiga porque aún no se ha cristalizado de verdad, y muchas veces es suficiente una rectificación del Otro, de la madre, del padre, y la ayuda de un psicoanalista que permita a los padres reubicarse para que el síntoma de la hija pueda reducirse y caer. Esto ocurre cuando podemos intervenir en un tiempo anterior a la cristalización de la elección sintomática del sujeto. Porque cuando se cristaliza el síntoma deviene otra cosa, deviene lo que llamamos una modalidad de goce, deviene algo muy difícil a desmontar. Cuando llegamos a este punto por ejemplo, no es posible tratar estos casos simplemente reubicando la posición simbólica de los padres. Esto no es suficiente, porque algo se ha añadido en la experiencia sintomática del sujeto: se ha cristalizado una modalidad de goce a la cual el sujeto no renuncia, aunque el otro cambie su posición.

 

Demarcaciones respecto a la terapia sistémico-familiar y al psicoanálisis post-freudiano.

Es por esto que voy haciendo una otra demarcación respecto al tratamiento sistémico. El tratamiento sistémico puede funcionar fundamentalmente en los casos donde el síntoma no se ha cristalizado, no ha devenido una modalidad de goce, porque lo que hace el tratamiento sistémico es reubicar la posición de los padres en la economía del sistema de relaciones en el interior de la familia. Como decía, esto puede tener un efecto cuando el síntoma está aún en una condición transitoria, pero cuando se cristaliza ya no funciona y esta es la razón de la autocrítica de Mara Selvini Palazzoli, antes de su muerte, respecto al propio modelo sistémico familiar clásico. Se había dado cuenta que después de sus tratamientos, la mayoría de los casos tuvieron que empezar un análisis o un tratamiento muy largo individual, porque no era suficiente lo que hacía el tratamiento sistémico familiar.

Entonces este es otro punto que quiero subrayar y que nos conduce a la demarcación que más me interesa, una demarcación en el interior del psicoanálisis mismo. ¿Cuál es el punto?, el límite de la mayoría de las perspectivas analíticas post-freudianas en este campo, es siempre la idea de pensar a este síntoma como un síntoma que puede ser reconducido a una dimensión hermenéutica. Tomamos por ejemplo la vía más clásica, la que más caracteriza la imagen del psicoanálisis en acto, la vía de la interpretación, sobre todo la interpretación semántica, hermenéutica de sentido. ¿En qué consiste la interpretación semántica? Consiste en el hecho de decir de alguna manera al paciente qué es de lo que padece sin saberlo. A través de la interpretación semántica el analista hace emerger la dimensión metafórica del síntoma. Así, la interpretación semántica es una manera de tratar estos síntomas, que puede tener algunos efectos pero, no fundamentales, cuando nos encontramos en las formas neuróticas de estas patologías. Puede producir algunos efectos, aunque nosotros pensamos que no son los efectos fundamentales. Pero cuando se habla a una paciente anoréxica no neurótica, y se le hace una interpretación de este tipo, la paciente se queda completamente impermeable a este tipo de interpretación, no quiere decir nada para ella, es completamente palabra vacía, sin ningún efecto.

 

Más allá del psicoanálisis como hermenéutica

Toda la tradición analítica es una tradición fundamentalmente hermenéutica que apunta la clave del éxito analítico en la interpretación del sentido inconsciente, en la interpretación del sentido sexual que está en juego en el corazón del síntoma. Bueno, cuando nosotros nos encontramos con un toxicómano, una anoréxica e intentamos poner en juego una operación de este tipo, lo que experimentamos es un fracaso total porque el sujeto no está conectado a este nivel de funcionamiento del inconsciente. Hay un cierre del inconsciente. En los casos más graves podemos decir algo más radical, hay un rechazo del inconsciente. Hay algo del inconsciente que no se inscribe en la experiencia de goce del sujeto, en la experiencia libidinal del sujeto. Entonces toda la perspectiva del psicoanálisis como hermenéutica del sentido inconsciente sexual, fracasa inevitablemente en el campo de esta clínica de los nuevos síntomas, no puede encontrar un éxito, porque se trata de una clínica donde el sujeto está desconectado de la dimensión del inconsciente. Entonces hablarle esta lengua, este idioma, es hablarle de algo que está completamente fuera de su posibilidad de relación. Esto es un punto clave que nos introduce a lo más importante de lo que quiero deciros, precisamente en lo que aporta la perspectiva de Lacan de nuevo en este campo, en esta articulación de tratamientos posibles de estos nuevos síntomas.

Claramente se trata de una perspectiva que abre a una reformulación de los fundamentos de la clínica psicoanalítica, que puedan ponernos a la altura de las subjetividades particulares de estos pacientes, que involucra también un poco la subjetividad de la época, es decir que el psicoanálisis necesita un movimiento de reinvención de sí mismo para poder hablar la lengua de estos pacientes de hoy. No se les puede hablar como estábamos acostumbrados a hablar a los pacientes neuróticos, porque hablan una lengua un poco diferente; no quiero generalizar, claramente hay formas neuróticas de estos síntomas, pero tienen características muy diferentes. El problema del tratamiento sigue otra dirección, aunque donde está más conectado a sujetos neuróticos, porque también en estos casos hay algo de la dimensión simbólica que se presenta un poco débil. Esto me parece un punto importante, no tenemos que pensar que cuando encontramos una anorexia histérica se trata de un sujeto que ya desde la primera sesión está en la disposición propia de un neurótico hacia el tratamiento, no es así. Es decir, el efecto del síntoma en el cuerpo sobre el sujeto es un cierto efecto de obnubilación de su posición de sujeto, necesita un cierto tiempo para que se reactive el funcionamiento de la cadena significante y una cierta relación con la palabra. Pero en estos casos lo que vemos es que es posible esta reactivación porque en el sujeto se ha producido un cierre de algo que existe, entonces hay una posibilidad de abertura del inconsciente y cuando esta posibilidad se produce se puede articular una transferencia hacia el analista, el síntoma empieza a devenir no un monolito, sino algo también enigmático. El trabajo analítico, así como lo entendemos clásicamente, puede llegar a funcionar con estos casos.

 

Un síntoma que no habla

Pero repito, no se trata de las formas más difundidas de estos síntomas, en la mayoría de los casos nos encontramos con sujetos que se ubican más allá de la neurosis y en este sentido el síntoma que presentan, es un síntoma que no habla, podemos decir así, es un síntoma desconectado de la dimensión del inconsciente. ¿Y cómo se puede tratar un síntoma desconectado de la dimensión del inconsciente a partir del único instrumento que el analista dispone, es decir, la palabra? Esta me parece la pregunta fundamental. Claramente deviene necesario a partir de esta cuestión reubicar el funcionamiento de la palabra en la práctica el psicoanálisis. Esto es un punto fundamental. Lacan lo hace en general en su segunda enseñanza, lo hace también para el tratamiento de la neurosis, pero es muy importante ver que estos síntomas tan radicales nos enseñan algo sobre esta necesidad de introducir otra manera de pensar la función de la palabra en el campo de la clínica. Estas formas sintomáticas son tan radicales en el nivel de rechazo de la palabra que nos obligan a reinventar el psicoanálisis, no podemos practicarlo como hemos sido acostumbrados a pensar la práctica del psicoanálisis en el siglo XX, porque de esta manera no encontramos la vía para entrar efectivamente en una conexión con la cuestión del sujeto, encontramos la puerta cerrada. Entonces hay que efectivamente poner en juego el estatuto de la palabra en su punto nodal. Una dimensión de la palabra que no ha sido tan valorada en la tradición analítica, pero sí que ha sido muy valorada en la segunda enseñanza de Lacan: la dimensión de la palabra como algo que interviene sobre la dimensión de lo real del goce. La tradición analítica ha pensado la función de la palabra como una relación entre la dimensión simbólica y la dimensión imaginaria. La palabra interpreta cuando permite a un sujeto salir de la prisión imaginaria en la cual se ha ubicado, produciendo una simbolización de esta situación, haciendo un trabajo de elaboración simbólica de su síntoma que lo atrapa en lo imaginario. En este sentido, si el síntoma así pensado es una imaginarización de lo simbólico, la operación analítica se presenta clásicamente como una simbolización del imaginario. Esto lo encontramos así formalizado también en la enseñanza clásica de Lacan en los años cincuenta. Pero esta nueva clínica no permite desde el comienzo esta operación, porque el sujeto no funciona en este eje simbólico-imaginario. La palabra no está conectada con este eje metafórico del inconsciente, entonces esta operación interpretativa suena a un sujeto anoréxico o bulímico -en la mayoría de los casos- como algo que no tiene ningún valor, no tiene ningún efecto, es una palabra completamente vacía, flatus vocis. ¿Cuándo la palabra empieza a tener un peso en esta clínica? Cuando apunta a la dimensión real del síntoma y cuando interviene en la modalidad del acto, no en la modalidad de la interpretación de sentido. Esto es muy importante, es una clínica donde tenemos que suspender de manera radical la dimensión del sentido para poder incidir de una cierta manera a través de la dimensión de la palabra como acto, como algo que introduce un corte, algo que introduce un límite. Esto es muy evidente en este campo de la clínica porque estos síntomas se presentan como síntomas que no muestran en su estructura una dimensión que hace límite, como es el síntoma neurótico que ofrece al mismo tiempo un goce y un límite, que expone el síntoma como una paradoja entre dos movimientos opuestos, como una formación de compromiso decía Freud. En estos síntomas hay algo muy diferente, son síntomas que se caracterizan por el hecho de contener en su estructura una dimensión sin límites. ¿Qué quiere decir una dimensión sin límites? Quiere decir que el goce que estos síntomas producen al sujeto toxicómano, anoréxico o bulímico es un goce lleno, no es un goce parcial, no es un goce en pérdida como el goce de los neuróticos, que permita gozar, pero hasta un cierto punto. La paradoja del síntoma neurótico es esta, permite un goce, pero limitado, en pérdida. Estos síntomas se presentan de manera opuesta como síntomas que restituyen al sujeto la sensación de un goce lleno, de un goce sin límites; y esto es la cosa más impactante de esta clínica. Se ve en las situaciones más extremas, se ve por ejemplo en el proceso de anorexización radical, cuando el sujeto no para de adelgazar y si no interviene un Otro real poniendo un límite, el sujeto llega a la muerte sin darse cuenta. ¡Cuántas veces! quien trabaja en este campo está acostumbrado a ver anoréxicas que llegan hasta el punto de estar en condición de riesgo de vida y sin la intervención de los padres o del médico -que las conducen a la hospitalización- el sujeto habría podido terminar muriendo. Esto es muy radical, es lo que pasa también a un toxicómano en su relación de goce con la droga. No hay un límite, el límite se eclipsa así como se eclipsa la dimensión del sujeto en estos momentos de crisis, experimenta una invasión de goce a lo cual no puede decir que no.

 

Una clínica del acto

Entonces, aquí encontramos el problema que tenemos clínicamente: ¿cómo permitir la reintroducción de un límite que falta al sujeto? Porque está en una condición donde -para utilizar una definición de Lacan- lo que falta es la falta, el sujeto se presenta como un lleno de goce que no quiere perder nada de todo esto. Esto se ve de manera impactante cuando hay que hospitalizar una paciente porque está en riesgo de muerte y, aunque esté en condiciones muy críticas, ella se opone hasta el final a la hospitalización. Ahí se ven en estos casos las manifestaciones puras de la pulsión de muerte - que se presentan a los practicantes como una evidencia impactante. Es claro que no es posible tratar estos momentos en la manera tradicional con la cual el psicoanálisis trataba los casos de su clínica clásica, no se puede tratar a un sujeto de este género que está en el punto de muerte con la interpretación semántica ¡es ridículo! pero es algo que se ha hecho, no es algo que no se haya hecho. Es claro que en una situación tan crítica la única cosa lógica que se puede hacer es un acto que introduce un límite y que acompaña al sujeto a la hospitalización como única operación posible, lógica, que tenga un valor. El problema es más desde qué posición se puede producir una intervención de este tipo. Muchas veces el problema que encuentran los practicantes en este campo, es que hospitalizan al paciente porque están angustiados o porque se reanima en ellos un rechazo fundamental hacia él. El problema es que cuando toman una decisión de hospitalización a partir de estas dos posiciones, no hacen otra cosa que reproducir para la paciente la posición del Otro que el/la paciente ha encontrado toda su vida, ante todo la posición de los padres como otros angustiados y rechazantes.

La respuesta anoréxica tiene una conexión con este Otro rechazante y angustiado que no soporta la relación con estos sujetos, y para los clínicos la cosa importante es no caer en esta posición, y cuando es necesaria una intervención de este tipo, lo importante es hacerla a partir de la posición según la cual es la única cosa clínicamente lógica que se puede hacer en este momento. No tiene ningún sentido tener una entrevista o hacer una sesión de palabra, la cosa es que en estas situaciones vale más que muchas palabras, el acto. El acto reintroduce la falta que faltaba en el sujeto, restituyéndole la dimensión del límite. Esto me parece muy importante como indicación de una situación extrema, pero nos enseña mucho también respecto a lo que puede valer estratégicamente en el tratamiento de estos casos. Se trata mucho más de la introducción de la palabra como algo que apunta lo real y que se presenta en la modalidad de un corte. Esta palabra-acto no tiene un sentido particular, pero introduce una escansión (lo que le es más intolerable para estos pacientes) abre un intervalo. Es muy problemático para estos sujetos estar en un intervalo, porque están en un rechazo angustiante de todo lo que pertenece a lo imprevisto. Lacan lo dice, un horror al saber, del saber inconsciente. Lacan ha sido muy fino en esta indicación, que nos ofrece el Seminario XXI, cuando nos dice que todo el pensamiento vacío de estas pacientes alrededor de si comerán o no comerán, los rituales respecto a la comida que les ocupan el día alrededor del momento del desayuno, de la cena, de cómo organizar la relación con la comida, toda está elucubración alrededor de la comida, del peso, de las calorías; es una barrera que el sujeto erige para defenderse de su encuentro con el saber inconsciente en su dimensión real.

Es verdad que las anoréxicas rechazan la comida, pero como una vez me dijo una paciente, tienen la comida en la cabeza, no piensan en otra cosa más que eso y también sueñan con esto. Entonces el problema que nosotros tenemos con estos casos es cómo permitir la introducción de algo que funcione como una escansión, que introduzca una pérdida de goce en sujetos que se presentan con esta lentitud de goce que no permite salir de una posición que puede ser muy peligrosa para ellos, en el sentido de que puede conducirlos a la muerte por exceso de goce, como en la toxicomanía.

Hay muchos casos muy graves, por ejemplo, casos también de psicosis, donde no necesariamente hay que ponerse en la actitud de desmantelar un síntoma de este tipo, porque este síntoma le sirve mucho al sujeto, le funciona como un punto de identificación, como un punto de identidad, como algo que permite un cierto anudamiento particular y la posibilidad de nombrarse de alguna manera. En estos casos no pensamos -como hacen en las perspectivas conductuales- que hay que tratar el síntoma hasta que se normalice, no es este el problema; más bien es cómo permitir al sujeto encontrar soluciones, cuánto más singulares posibles a su condición. Y en este sentido para todos estos casos, el encuentro con la anorexia, con la bulimia, ha sido una manera de encontrar un punto de estabilidad y de identificación que les ha servido en la vida, les ha podido ser útil. Pero en estos casos, en las versiones más graves, lo más importante para nosotros es que no sean condiciones tan radicales que puedan producir un efecto de riesgo de vida o efectos muy graves en la condición fisiológica misma del paciente. Esto quiere decir que hay casos muy graves donde una anorexia moderada puede funcionar para un sujeto, puede ser un punto de estabilización. Bueno, claramente en el trabajo intentaremos llegar a permitir el desarrollo de otro punto de estabilización más subjetivo, porque la anorexia y la bulimia en muchos casos se presentan como puntos de estabilización conectados con una dimensión de síntoma social, con una identificación con algo un poco universal. Lo que nos apuntamos más como analistas es permitir al sujeto encontrar un punto de estabilización más singular, en este sentido intentaremos ayudarlo a producir algo de esto en su discurso. Pero no estamos en contra de estos síntomas necesariamente, en algunos casos, funcionan como un antídoto a la fragmentación del sujeto, muchos casos que hemos visto en la institución nos han mostrado esto, que cuando se empuja un paciente demasiado fuerte a salir de su trastorno, el efecto puede ser un desencadenamiento y esto es muy interesante clínicamente, sobre todo en la práctica de trabajo en equipo que es muy evidente con estos casos porque son casos que afectan lo real del cuerpo.

 

Un trabajo de sastre: anudar psicoanálisis y medicina

Y entonces necesitan de la presencia en el dispositivo también de un médico. Es muy interesante esclarecer estos puntos porque obligan un poco al equipo a orientar las intervenciones, también de los médicos, no hacia una práctica universal, una línea guía, sino más en una práctica que tiene en cuenta la singularidad del caso. Por ejemplo hay casos en comunidad donde el equipo discutió sobre un caso de anorexia, y llegó a la conclusión de que era importante restituir una dieta a la paciente aunque no lo necesitaba físicamente, pero darle una dieta era esencial para su estabilización. Cuando descubrimos esto, volvimos a darle la dieta, aunque la dieta no servía para adelgazar o para aumentar, servía como un punto de estabilización que era esencial para este sujeto para no llegar a una fragmentación esquizofrénica. Esto introduce una clínica muy fina, también una clínica de la interrelación del discurso médico y el psicoanalítico porque es muy interesante, va más allá de los estándares, de las líneas guía que se orientan en la dirección de un tratamiento en su carácter universal. Nosotros constatamos, y también los médicos que trabajan con nosotros, que tratándose de soluciones singulares, no se puede seguir una línea estándar ni en la medicina; hay que calibrar la intervención médica también a la singularidad de la estructura y de la solución subjetiva. Esto es un trabajo muy fino, es un trabajo de sastre, podríamos decir, pero implica un aspecto de interés muy grande en las practicantes porque introduce una dimensión de deseo y de interés hacia el caso que es especial y hace en la práctica algo siempre nuevo y no algo que se repite continuamente en la misma manera.

Ana Viganó: Muchísimas gracias Domenico. Vamos a abrir un espacio de intervenciones, de preguntas y comentarios. Voy a decir dos cosas brevemente que quería retomar, la primera, además de agradecerte la estupenda conferencia y todo el recorrido, sobre todo al principio, de abanico, de perspectivas y otras que han quedado en la abundante literatura que hay; y a la vez la desorientación que finalmente tenemos siempre en la experiencia, porque el trabajo de sastre a medida puede servirnos o no según cada caso. Pero un dato relevante para traer alguna cuestión local es el tema de la obesidad que si bien es la pandemia universal, en México es de altísima preocupación: tenemos datos que siempre preocupan, asustan. Es un tema además de opinión pública, que está en los medios, en los temas publicitarios, que se le exige a las empresas ciertas cosas para intentar que no promocionen demasiadas cosas que vendrían mal para el sujeto, como las azúcares, las grasas y todo eso. Vemos que eso retorna de un modo insistente, porque además se pretende que en la publicidad misma se re-introduzca un límite donde no lo hay y todo esto envía entonces un poco a un círculo sin fin. El tema de la obesidad es muy importante y masivo y la cercanía de todo esto que hablabas de las distintas perspectivas de la anorexia, en particular, con las toxicomanías. Cuando estuve estudiando aquí, temas de toxicomanía era muy interesante por varias razones, como los datos de toxicomanías donde se pierde un poco aquí el eje; cuando hablas del tóxico, hablas del narcotráfico y no de las toxicomanías y lo que hay en relación a la clínica. Pero sí salía de manera insistente, mucho más fuertemente, por ejemplo, como una gran preocupación en muchos artículos de varias perspectivas, la adicción al azúcar, me parece que tiene que ver, por ejemplo, con el hecho que es más fácil detectar como problema la obesidad que la toxicomanía, y que entonces el tóxico permitido más dañino que tendríamos. Hay que decir que del alcoholismo que es un tema importantísimo, el que destacaban era el azúcar, como algo del contexto local, me parece que es importante destacar. Otra cuestión que quería retomar, me encantó las dos formas que nombraste en relación a la subjetividad, que es la obnubilación del sujeto y el eclipse del sujeto y del límite. En este sentido, sólo para hacer un contrapunto, porque varios de nosotros lo hemos trabajado, hace unos días Eric Laurent dio una conferencia sobre los niños de hoy y la parentalidad contemporánea y, entre tantas cosas interesantes que decía, hablaba de una clínica en relación a los niños y a los adolescentes del demasiado, pero ponía dos dimensiones el demasiado lleno y el demasiado vacío, tú hiciste mucho hincapié en el demasiado lleno, el goce lleno, quería preguntarte qué articulación tiene esto, tomando por ejemplo el demasiado vacío como en la referencia de Laurent o con lo que se ha trabajado, que es una referencia literaria para nosotros, que es la clínica del vacío -y que se ha difundido mucho- ¿qué relación tiene este demasiado lleno con el demasiado vacío o la clínica del vacío? pero esto para abrir, para que ustedes pensaran sus preguntas e intervenciones y darles la palabra.

 

Intervención 1

Serán puntuales mis preguntas. Número uno, en el libro del Muro de la anorexia hablas de una paciente anoréxica-bulímica que presenta un síntoma sin angustia y los que la rodean una angustia sin síntoma. ¿Cómo introducir esa angustia? porque me lleva a pensar que se alimenta de la angustia de los que la rodean. ¿Cómo introducir esa angustia en vías de la dirección de la cura?, teniendo en mente las maneras de la rectificación subjetiva. Número dos, si lo que busca la anoréxica es producir angustia en el Otro, se acerca a la estructura perversa, que también busca producir angustia en el Otro; por lo tanto para que la chica se acerque al análisis tiene que haber una falla en esos rituales que mencionabas. Número tres, se podría subsumir esta patología a lo que en algún punto Jacques-Alain Miller denominada psicosis ordinaria, por lo que alguna vez en un punto, tú desarrollaste: el significante cero y el objeto nada. Y esto último lo quisiera ligar: dado el lugar en el que estamos, de un "no ser nada" que deslizas en relación a Heidegger ¿en qué sentido remitiría a Heidegger? […] a mí me parece que en la misma época que aparece Ser y tiempo ya había trabajado el infinito ser eterno, que era incluso la crítica que le hacían junto a Benedetto Croce, en cuanto al vacío, muy a grosso modo, pero me interesaría cómo ligarlo ¿cómo lo ligas con Heidegger?

 

Intervención 2

Voy a ser breve porque me faltan las palabras, que además al escuchar al doctor me quedé bulímico de todas las palabras, entonces la pregunta es esa, relacionada a Heidegger, porque yo escuché qué hay como un deseo decidido desde la filosofía heideggeriana con respecto a la anorexia intelectual o a la bulimia intelectual, que hay un ser. Que si mi deseo decidido es sintomático entonces ¿qué pasa con aquello de "soy lo que como"? Es una pregunta no es una tesis.

 

Intervención 3

A mí me gustaría si puede profundizar un poquito en el pasaje de síntoma transitorio a su cristalización. ¿Qué visualizar o contemplar, desde la transición a la cristalización?

 

Intervención 4

Un apunte y dos preguntas: en la frase "cuando la anoréxica está pensando en la comida todo el tiempo", en las calorías, es una barrera para pasar a otra situación, escuchar eso es hacer el ancla para que ella pueda expresar que está inserta en ese estilo de vida […] pero se ha estudiado la anorexia como un proceso, eso es la pregunta específica, porque parece ser que siempre el tratar a la anorexia o la bulimia desde el punto de vista médico, como el surgimiento de una infección, como algo que surge espontáneamente; teniendo en cuenta la pregunta anterior sobre la cristalización es que habla de un proceso y este proceso para que tenga un inicio, seguramente tiene que tener un origen, y es ahí donde me gustaría entender si ustedes tienen un trabajo algo desarrollado al respecto.

 

Intervención 5

Mi pregunta es sobre algo muy interesante que mencionó sobre cómo en la histeria, si es una anorexia histérica, tiene que pasar el síntoma por una mediación del cuerpo, o algo así lo entendí. Mi pregunta es sobre los usos en la anorexia del cuerpo, que no son médicos. Me refiero exactamente al parlêtre, los usos del cuerpo del parlêtre, por ejemplo. La diferencia entre lo psicosomático y la histeria de conversión y si hay otra.

 

Intervención 6

Domenico, me gustaría que pudiera hacer algunas puntualizaciones respecto a lo que usted ha trabajado sobre la obesidad, eso se ha desarrollado bastante en la modalidad de trabajo interdisciplinario; pero en el tratamiento que habría, me gustaría saber si podría hacer algunos apuntes respecto a la experiencia clínica.

Domenico Cosenza: ¿Cuánto tiempo tenemos? Lo que podré hacer son sólo algunas puntuaciones porque el tiempo es poco y las preguntas son muchas, entonces será en otra ocasión, eventualmente, un tiempo dos para las respuestas. La obesidad en México, eso me interesaría conocer más; es decir, conocerla como una característica propia de la situación mexicana, más que en Estados Unidos, con los índices tan altos de la obesidad infantil y siendo tan difundida, hay que pensar cuál es el problema que entra en juego en la civilización de aquí, entre la madre, el hijo y la comida y eventualmente el padre como cuarto elemento. Aquí los invito a las Jornadas, ha sido como un assist en el fútbol -aunque Italia estando fuera del mundial después de 60 años-. Pero sí, hay que ver, habría que estudiarlo en los casos clínicos ¿cuál es la cuestión que entra en juego de manera especial en vuestra civilización en la relación entre la madre, la hija o el hijo, la comida y los alrededores y el padre también? Sobre esto les aconsejo leer el tratado de Hilde Bruch, buena parte está dedicado a esto, a la obesidad infantil. Hilde Bruch es una autora muy interesante, pone en conexión la anorexia y la obesidad. Nosotros estamos acostumbrados a poner en conexión anorexia y bulimia, todo el desarrollo de la mayoría de los psicoanalistas en este campo ha sido poner en conexión anorexia y bulimia; pero yo creo que es interesante también retomar la intuición de Hilde Bruch porque hay aspectos que se presentan de una manera interesante en la encrucijada entre anorexia y obesidad, es muy interesante. Sabemos que Hilde Bruch lo muestra con ejemplos clínicos muy claros, en muchas situaciones este síntoma se presenta como un síntoma de la madre. ¿En qué sentido se presenta como un síntoma de la madre? Se presenta como una dificultad por el lado de la madre de responder a los signos que provienen del hijo o de la hija a través de una operación de lectura que pueda discriminar cuándo el mensaje del hijo, es un mensaje donde él tiene hambre, quiere comer y, cuándo se trata de otra cosa. Ahora la tendencia -nos dice Hilde Bruch- de los niños obesos, es a tener una madre que responde de manera monotemática a los signos de dificultad del niño: emerge la dificultad del niño y llega la respuesta-comida por la madre. Esto es un problema, entonces yo creo que la mejor prevención para la obesidad sería precisamente poder trabajar con los familiares, con los padres, alrededor de este punto: cómo tratar los signos que provienen del hijo o de la hija y que, en muchos casos no pasan a través de la palabra, pasan a través del llanto, por ejemplo, o pasan a través de otras manifestaciones sintomáticas corporales; que no duermen, por ejemplo. Entonces creo que sería una orientación interesante y quizás estudiando varias situaciones, podría ser posible para vosotros en particular que vivís aquí, dar una lectura de por qué en México tenemos este alto nivel de obesidad infantil. Siempre hay que ver la otra cara de la cuestión, la obesidad infantil es siempre lo que se deposita en el niño y en la niña, pero siempre hay la otra cara, hay que ver cuál es la dificultad por el lado del Otro, del Otro partenaire del niño y ahí efectivamente hay que ver si hay diversas problematicidades en esta cuestión. Creo que sería mucho más interesante esta vía que otras que intentan introducir una regulación desde arriba, de la alimentación de los niños; esto sería más orientador para entender lo que efectivamente pasa, lo que fracasa en este proceso de transmisión y la función que ocupa el objeto comida en estos casos.

Luego, la clínica del demasiado y la clínica el vacío, claro que están conectados, son la misma cosa, podría decir. El vacío en un sentido radical es la experiencia de algo que no se puede tratar a través del significante, que encuentra una dificultad para introducir algo del orden del significante y es una experiencia muy parecida a lo que pasa cuando estamos delante del exceso, de lo demasiado, encontramos el mismo problema. Es decir, el sujeto cuando se encuentra delante de un punto donde le falta algo, el sujeto anoréxico, el sujeto obeso se pierde completamente y la respuesta a este encuentro no es del orden de la simbolización, es del orden de la compulsión. El sujeto se precipita compulsivamente hacia su objeto de goce. En el caso de la obesidad o de la bulimia en la comida, de repente; en el caso de la anorexia es el rechazo mismo que produce en el sujeto un efecto de goce en el cuerpo muy singular. Hay también algunos estudios neurocientíficos del rechazo sistemático de la comida y sus efectos en el cerebro, en el nivel del desarrollo en las endorfinas que aumenta en la anorexia con el rechazo de alimentarse. Hay como una alimentación de un goce muy especial que nos presenta fenómenos que parecen paradójicos, por ejemplo, el hecho que pacientes en condiciones físicas tan precarias estén hiperactivas, estén continuamente en movimiento. Cuando se dice que en la anorexia hay un goce del rechazo se dice esto: que rechazando el sujeto goza, hace una experiencia de goce muy singular que para él es lo más gozoso de la vida. En este sentido se trata de dos caras de la misma cuestión: el exceso y el vacío. En ambos casos el sujeto se eclipsa, cae y lo que entra en juego es una dimensión de goce absoluto, no sé cómo decirlo de otra manera. Es por esto que precisamente en todos estos casos, lo insoportable es el intervalo, es la introducción de un acontecimiento que rompe la monotonía de lo que ya está previsto, porque se trata de sujetos en muchos casos que programan la vida, programan demasiado fuerte la vida porque tienen el terror de encontrarse con algo que no pueden controlar. Son patologías del control, control-descontrol, y la paradoja de la anorexia es que hace de un control un descontrol. Pero en muchos casos de obesidad también, la vía para ejercer un control consiste más en la vía de la incorporación en la obesidad; en la anorexia es la vía opuesta del rechazo como control -como algo que permite tener todo un poco a distancia, pero en el mismo tiempo controlado, en su lugar. El problema es que en la experiencia humana no es así, y cada vez que lo imprevisto se presenta, estos sujetos entran en un caos al cual no pueden responder a través del símbolo. Responden sin pasar por el tiempo de comprender y precipitándose en el acto de la compulsión. Hay que ver en cada caso la singularidad de esta operación, pues los montajes son lo más importante, el montaje del síntoma es importante. No tenemos que tener la postura -que yo no coincido- con los psicoanalistas que dicen hablamos de otro, no es así. Si nosotros nos ubicamos en la perspectiva de lo real, tenemos que rescatar la dignidad del síntoma y de su modalidad de fabricación, porque sólo para el DSM los trastornos son universales. Para los pacientes se trata de construcciones singulares, cada uno tiene la suya. En la comunidad terapéutica, por ejemplo, se veían cosas rarísimas y cada paciente tenía un montaje sintomático peculiar y este montaje decía algo íntimo de él; pero esto era posible para nosotros leerlo sólo a través de un trabajo de construcción, son rituales casi religiosos. Me acuerdo una paciente bulímica que tenía que organizar el momento alimentario con una secuencia muy precisa, que tenía que ser siempre la misma, si faltaba un punto entraba en un caos. Entonces es un mundo muy misterioso en realidad, muy interesante. Esto lo digo porque había una actitud -que yo compartí hasta un cierto punto- de decir, no me hables de lo que haces con la comida, hablamos de otra cosa. No es un error, pero tiene un riesgo. El riesgo es no permitir al sujeto de tocar lo real que está en el corazón de su construcción sintomática. Esto es un riesgo, yo creo que los psicoanalistas tienen que ensuciarse las manos un poco con esta dimensión, para mí ha sido muy claro sobre todo a partir de la experiencia de la comunidad terapéutica porque ahí el paciente se ve en toda su vida, 360°. Hay otra perspectiva respecto a lo que pasa y creo que es un punto que hay que tener en cuenta: hay ritos individuales en la construcción sintomática que dicen mucho de la singularidad del sujeto y en este sentido hay que permitir que el sujeto diga algo de esto, es muy importante que nos diga algo de lo que hace.

Ana Viganó: Es toda una orientación clínica la que estás dando, porque además tiene estas dos caras que hay que situar, dado que hay mucha cultura de no hablemos de esto, hablemos de otra cosa; pero sí es una clínica que nos lleva al control que los sujetos quieran imponer sobre sus vidas, también pueden con eso quedar, controlar algo de eso, creo que eso era el fantasma de los analistas para decir no hablemos de eso, para no caer en que quedemos totalmente empantanados, ensuciarse las manos sin quedarse empantanados, que es una sutileza importante la que estás planteando, me parece toda una orientación.

Domenico Cosenza: La cuestión heideggeriana, bueno, preciso, que no soy yo que he hecho esta referencia, es Jacques-Alain Miller, es él el artífice de esta cosa, entonces sería mejor preguntárselo a él sobre todo. Yo me he limitado a captar esta cuestión, en particular hablando de un punto que ha sido original en mi elaboración -en El muro de la anorexia encontráis algo de esto, pero sobre todo en La comida y el inconsciente-: la idea de pensar la relación entre la anorexia mental y la psicosis ordinaria. Sobre esto de verdad no he encontrado casi nada, y me parece una línea muy interesante, porque efectivamente muchos casos de anorexia que nos encontramos no se presentan con la forma de la anorexia neurótica -como sujetos divididos- ni se presentan con las formas psicóticas extraordinarias -con síntomas elementales, muy raro. En mi experiencia hay algunas versiones de delirios religiosos que tocan la cuestión del cuerpo y de la comida y algunos delirios de envenenamiento, pero son casos raros. Hay toda una zona de casos donde efectivamente la anorexia permite al sujeto cubrir el vacío fundamental de su ser, en estos casos la referencia a la psicosis ordinaria es útil, creo que nos puede orientar. La conexión con Heidegger, Miller la hacía introduciendo una manera de pensar la nada, que estaba más en este tipo de colocación, no en la colocación de la nada del neurótico como objeto que falta que está siempre en el corazón del deseo de la histérica, por ejemplo, siempre como algo que no llega a atrapar. Es algo diferente lo que está en juego en esta otra idea de la nada más cercana a la psicosis ordinaria. La nada es como una inercia fundamental sin sentido que está en el corazón del sujeto y que no le permite hacer nada, precisamente. Como el caso que comentaba Miller en este punto, que yo retomé, que era un caso este tipo, presentado por Jean-Claude Maleval.

La cuestión de la angustia es un aporte fundamental que nuestra orientación introduce en el tratamiento de la anorexia, es decir, la angustia precisamente es el punto donde toda la estrategia de control del sujeto falla, introduciendo como una operación de inversión. Si la postura de la anoréxica es siempre un poco la postura perversa de producir angustia en el Otro, cuanto más produce angustia en el Otro tanto más la sensación de poder del sujeto anoréxico aumenta. La operación clínica fundamental que hay que introducir, es producir una inversión de esta dinámica, reintroducir la angustia del sujeto mismo. Cuando llegamos a introducir la angustia del sujeto mismo, estamos ya en un tiempo donde algo puede de verdad empezar en el tratamiento, porque antes de este momento, el sujeto mantiene su postura de control, también en el tratamiento. Viene al tratamiento, pero siempre nos tiene que decir con palabras o sin palabras que él viene pero que no quiere nada, viene porque se lo han pedido y esto puede valer hasta la insurgencia de la angustia. La emergencia de la angustia puede producir dos efectos posibles: o la fuga del sujeto, el sujeto se va, interrumpe, la angustia puede ser una coyuntura de interrupción; o si no interrumpe, si sabemos encontrar la manera de permitirle un trabajo sobre la angustia ahí puede empezar una implicación del sujeto en el tratamiento y esto va a cambiar completamente la cosa. Esto sea que se trate de un sujeto neurótico, sea que se trate un sujeto psicótico, la introducción de la angustia permite al sujeto encontrarse con el extranjero que está en él mismo, y cuando se hace este encuentro, se introduce en la experiencia del sujeto una dimensión ética que antes no estaba. Esto va a cambiar completamente la cosa, si no funciona para él la angustia como una coyuntura para interrumpir, esta es la otra posibilidad. Es un momento crítico la insurgencia de la angustia, porque abre diferentes vías y ahí es muy importante; son los momentos cruciales de un tratamiento, cuando estamos en una condición que incluye la posibilidad de que el sujeto interrumpa, se corren riesgos en estos momentos, pero no se puede hacer de otra manera. Sería un error apaciguar al sujeto en este momento, lo importante es cómo permitirle hacer la experiencia de la angustia como una posibilidad de apertura a una otra dimensión de su vida, y se juega aquí de verdad una partida importante. Pero esto pasa en todos los tratamientos, en todos los análisis, un análisis puede durar 30 años, pero los momentos cruciales son pocos, son raros, son los momentos donde algo de la dimensión del acto precipita, puede precipitar. No hay que retroceder cuando nos encontramos en estos momentos, puede surgir la tentación de retroceder, apaciguando, introduciendo una postura con el paciente que lo tranquilice, pero no hacemos un favor al paciente de esta manera.

La cuestión del origen, bueno sí, hay una cuestión del origen, esto me salió una vez, hablando siempre de estos temas en Belo Horizonte en una conferencia que dicté en la Facultad de Medicina en 2009. Ahí dije que la anorexia impone una otra formulación de la frase de San Juan que decía que al comienzo está el logos. Para la anoréxica vale más la fórmula que al comienzo está el rechazo, pero hay que entender qué tipo de rechazo ella encuentra desde el origen: si se trata de un rechazo que funciona como respuesta a una palabra, o si se trata de un rechazo fundamental. Podemos decir que la cuestión clínica de orientación respecto a la anorexia fundamentalmente es llegar a este punto, qué valor podemos dar al rechazo que pone en juego. Si se trata de un rechazo que funciona como un mensaje, o si se trata de un rechazo fundamental que está desde el origen, un rechazo del Otro. Si se trata de un rechazo del Otro, tenemos que orientar nuestra clínica en una modalidad diferente que si se trata de un rechazo dialéctico, podemos decir, que presupone la función de la palabra como algo estructurado metafóricamente. Yo pondría la cuestión del origen de ese modo si queréis, me parece importante.

Es la misma cosa para el uso del cuerpo, claro que en la clínica se hace uso del cuerpo, en la clínica psicoanalítica hay usos del cuerpo, todos hacemos usos del cuerpo, pero hay modalidades irreductibles de hacer un uso sintomático del cuerpo. En las formas neuróticas, siempre el síntoma corporal tiene un rasgo de mensaje, no completamente, pero tiene un rasgo del mensaje, es decir que el cuerpo habla a través de sus manifestaciones sintomáticas como en la histeria, como en las somatizaciones. Pero hay usos del cuerpo donde no podemos encontrar este funcionamiento, el cuerpo se presenta como mudo y los síntomas que el cuerpo padece -como en muchos casos de anorexia- no se presentan como metafóricos, se presentan como condensación de goce sinsentido. Hay algo de la elección sintomática en estos síntomas, inconsciente, pero elección inconsciente del síntoma no quiere decir metáfora, se trata de cosas un poco diferentes.

Tratamiento de la obesidad es un capítulo enorme. Yo empezaría diciendo que el tratamiento de la obesidad es un fracaso, hasta ahora tendencialmente es un fracaso ¿qué quiere decir que es un fracaso? que todos fracasan con la obesidad, fracasa la nutrición clínica, fracasa la cirugía ¿por qué fracasa la cirugía? porque los efectos de la operación quirúrgica duran un tiempo, duran algunos años después de los cuales en la mayoría de los casos el paciente vuelve a reincorporar el peso que había perdido. La nutrición clínica se encuentra de verdad en una impotencia, porque cualquier dieta que prescriba a un sujeto obeso tendencialmente, puede tener algún efecto para un cierto tiempo, pero es muy frecuente el fenómeno de recaída, que es más agresivo del de la obesidad inicial. ¿Por qué es más agresivo y más doloroso? porque añade al síntoma el efecto depresivo del fracaso en la mayoría de los casos. Las terapias cognitivas- conductuales declaran su fracaso delante de la obesidad, declaran que no llegan a tratar efectivamente a esos sujetos. Y los psicoanalistas no dicen nada de la obesidad, esto es el problema. El síntoma de los psicoanalistas sobre la obesidad es el silencio. Yo me he ocupado un poco de esta cosa, he leído lo que existe, pero las cosas que existen sobre la obesidad desde la perspectiva psicoanalítica -no sólo estoy diciendo en la orientación lacaniana del psicoanálisis- se pueden contar con los dedos de las manos, no sé por qué. Si es porque los obesos no se analizan, pero también las anoréxicas no se analizaban, y no demandan un análisis. El hecho de que se ha podido producir un saber alrededor de la anorexia es el efecto del deseo de algunos psicoanalistas de encontrar vías para poder permitir el análisis a sujetos que inicialmente no la demandan. Entonces se han inventado dispositivos que permiten que se produzca algo de esto, tratamiento de los padres, tratamientos grupales, tratamientos preliminares y varias otras cosas, instituciones terapéuticas, toda una producción que en parte se ha determinado para responder al problema: ¿cómo es posible tratar a un sujeto que está tan involucrado en su síntoma que no llega a poder darse cuenta de lo que le está pasando? Claramente el síntoma en estos casos es sobre todo para los otros, son los otros que ven el síntoma y se angustian, se preocupan, se preguntan por qué el sujeto no ve lo que le está pasando. Creo que también para la obesidad los psicoanalistas tendrían que ser un poco más creativos, hasta ahora no se han movilizado mucho, y lo que puedo decir es que claramente se trata de un campo donde lo real del cuerpo tiene un peso fundamental. También aquí es importante una cierta implicación de la medicina, pero la cosa importante que decir en mi experiencia, es que la introducción de la medicina en este campo no puede intervenir de repente, es decir, hay que crear las condiciones subjetivas para que el sujeto pueda aceptar la intervención médica. De otra manera el paciente no va a tomar efectivamente el aporte del médico como algo importante para responder a su cuestión, esto es un punto. Hasta que el sujeto lo hace porque se trata de perder peso, no llega a obtener lo que quiere, es muy difícil. Algo puede producirse cuando la decisión de ir a un médico es el efecto de una cierta toma de decisión subjetiva sobre su deseo, en esta disposición también la implicación con el médico puede ser algo diferente para el sujeto obeso, pero antes es muy difícil, muy difícil. Por esto es que normalmente el sujeto obeso pide ayuda cuando el cuerpo empieza crear problemas graves, problemas cardíacos, problemas de movimiento, problema de no poder sentarse, problemas hiper-concretos, podemos decir. La dificultad es cómo permitir a estos sujetos poder llegar a una subjetivación de su posición, esto es lo difícil, esto sólo lo puede hacer el psicoanalista, pero claramente hay que darse cuenta que hay que tener mucha paciencia con estos sujetos, no hay que pretender que de repente nos abran lo más íntimo de su ser, porque hay una cierta tendencia de mantener lo más íntimo muy escondido, detrás de una cara que puede parecer también muy amable, muy sociable. En realidad lo interesante del obeso es lo insociable, la dimensión más rechazante del obeso, que no se ve pero que está y que entra en juego cuanto más nos acercamos a lo más íntimo. De ahí empieza un trabajo muy difícil, pero yo creo que si lo hemos hecho con la anorexia lo podemos hacer también con los obesos, es una cuestión de desearlo. Primera cuestión: si no hay un deseo en esta dirección no se produce nada, y segundo, poner este deseo al trabajo en una dimensión de invención, inventar dispositivos que puedan funcionar para este campo de la clínica que es el campo de la clínica del siglo XXI. En este sentido, es importante poder abrir algo en esta dirección porque estamos aún en la prehistoria respecto a la obesidad, estamos en la prehistoria clínica. Eso es lo que yo pienso.

Ana Viganó: Bien, ya estamos sobre la hora, vamos a quedarnos con esta nueva definición del trabajo de sastre que tendríamos que hacer los analistas: deseo, puesta al trabajo e invención para la clínica contemporánea, muchísimas gracias, Domenico, por esta conferencia.

Desgrabación: Rosana Fautsch Fernández